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Le cholestérol

 

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Le cholestérol est indispensable à la vie. Il entre dans la composition des membranes cellulaires et il est nécessaire à la synthèse des acides biliaires, des hormones stéroïdes, du cortisol (stress), de la vitamine D, de coenzyme Q10, de la DHEA, du stimulant qui forme la PGE1. Jamais cette précieuse molécule n'est détruite, elle est sans cesse réutilisée et recyclée (foie/bile).

 

  1.  

---> d'où son importance pour le développement cérébral : 10% du cerveau est constitué de cholestérol.

 

  1.  

    1. ---> le cholestérol comme antioxydant important.

  2.  

     

 

Des études précliniques suggèrent que le HDL pourrait réguler l'immunité innée et adaptative, puisqu'il intervient dans la régulation de la prolifération des cellules-souches hématopoïétiques de la moelle osseuse et peut également moduler la maturation et le fonctionnement des cellules immunitaires en agissant sur des récepteurs présents à leur surface. Des taux accrus et abaissés de lipoprotéines de haute densité (HDL) seraient tous deux associés à un risque plus élevé de maladie infectieuse... .

 

 

Le cholestérol est partiellement apporté par l'alimentation (30%) et fabriqué par l'organisme (en moyenne 3g/j) dans le cytosol de chaque cellule, mais surtout dans les cellules cérébrales, les hépatocytes et entérocytes (70%).

 

Des taux élevés de cholestérol ont été mis en relation avec le développement de maladies cardio-vasculaires :

 

Le "french paradox" est cependant là pour prouver que le lien entre le cholestérol élevé et risque cardiovasculaire n'est pas si automatique. A un niveau de cholestérol égal et à facteurs de risque égaux, les Français du midi ont 3 à 7 x moins de maladies cardio-vasculaires que les Finlandais . Une différence que pourrait s'expliquer par l'alimentation : l'huile d'olive, le poisson et le canard gras pourraient jouer un rôle protecteur. Tout comme le vin rouge, le basilic, l'ail, l'oignon...

 

The lower, the better?

 

La plupart des personnes de plus de 60 ans qui ont un taux de LDL-cholestérol élevé (le soi-disant "mauvais" cholestérol) ont une meilleure espérance de vie que celles dont le taux est bas, rapporte une étude indépendante publiée dans le BMJ . Pour plus de 80 % des personnes incluses, le taux de LDL-cholestérol est inversement associé à la mortalité toutes causes, de manière significative. Un traitement hypocholestérolémiant apparaît donc dans cette population non seulement inutile mais probablement risqué.  L'hypothèse cholestérol affirme que le LDL-cholestérol est associé à une augmentation de la mortalité toute cause et de la mortalité cardiovasculaire. Cette étude remet en question la première partie de cette affirmation. Que les hypocholestérolémiants (statines) réduisent le risque de mortalité cardiovasculaire est probablement lié à leur pouvoir anti-inflammatoire... Mais d'après une étude danoise (2017), le HDL semble pouvoir être à la fois tout aussi mauvais et tout aussi bon que le LDL. En effet, le groupe de personnes présentant des valeurs extrêmement élevées de HDL présentait un taux de mortalité plus élevé que les personnes ayant des valeurs normales. Ce sont finalement les personnes présentant un taux de HDL moyen (hommes : 1.9 mmol/L, femmes 2.4 mmol/L) qui connaissent le taux de mortalité le plus bas....

 

L'étude CANHEART (631.000 individus provenant de 17 bases de données distinctes),  montre que les taux de HDL-cholestérol (< 0.51g/L) sont bien corrélés à une mortalité accrue (toutes causes confondues), tandis que des taux trop élevés de HDL-cholestérol (> 0.70g/L chez les hommes, > 0.90g/L chez les femmes) sont associés à une majoration de la mortalité non cardio-vasculaire...

 

Sommaire :

 

Les sources naturelles

 

Synthèse endogène du cholestérol et de ses dérivés

 

Effet Sucrose - Cholestérol

 

Transport du cholestérol endogène

 

Transport du cholestérol exogène

 

Mécanisme de l'absorption cellulaire

 

Régulation par rétro-contrôle

 

Cholestérolémie

 

Mécanismes d'équilibre du cholestérol

 

Oxydation du cholestérol

 

Hypercholestérolémie

 

Déficit en cholestérol

 

Côté pratique

 

Contenu :

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Les sources naturelles :

 

 

Les taux de cholestérol du poisson sont comparables à ceux de la viande (30 à 100mg/100g) ; toutefois, quelques types de poisson contiennent plus de cholestérol : anguilles (142mg/100g), anchois (330mg/100g), des coquillages et des crustacés (100mg/100g, sauf les moules), crevettes (240mg/100g)...

 

 

 

 

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La synthèse endogène du cholestérol dans le foie et de ses dérivés dans l'organisme :

Le cholestérol est constitué de :

 

 

A partir de :

 

Alimentation   --->   Cholestérol

 

et

 

AcCoA : forme l'élément de départ de la biosynthèse du cholestérol :

 

---> le cholestérol peut donc être aussi synthétisé via l'AcCoA obtenu via la glycolyse d'hydrates de carbone.

 

Hydrates de carbone/Lipides  

 

--->  AcCoA  --->  2 molécules d'AcétylCoA condensent en acétoacétylCoA  :

 

1 . via la HMG-CoAsynthase hépatique :  + 1 molécule d'AcétylCoA   --->  HMG-CoA

 

2.  via la HMG-CoAréductase hépatique : -  1 molécule de CO2            --->  Mévalonate  

 

6 Mévalonate --->  Farnésyl-PP  --->  Squalène  --->   Cholestérol.

 

---> La biosynthèse du cholestérol est beaucoup plus importante le jour que la nuit (voir plus loin).

 

(--->  Farnésyl-PP  ---> Se, Mg  ---> CoQ10).

 

Note :

Les statines bloquent donc à la fois la synthèse du cholestérol et celle du mévalonate. Cet acide très important contrôle la croissance cellulaire, l'inflammation et la construction de l'os. Par rapport à la diminution des taux de LDL-cholestérol, combattre des états inflammatoires potentiellement dangereux (cardiovasculaire..) est probablement l'effet le plus important des statines... Aux EU, on a abandonné les cibles thérapeutiques en LDL-cholestérol. Le risque cardiovasculaire détermine maintenant l'intensité du traitement par statines.

 

Chaque jour, notre organisme produit 3g de cholestérol. On trouve du cholestérol dans toutes les cellules, en particulier dans les cellules cérébrales (25%). Seulement 8% circule, fixé sur des lipoprotéines de transport, dans le sang.

 

Certaines cellules spécialisées nécessitent plus de cholestérol :

 

 

 

L'organisme produit :

 

 

Uniquement sous l'influence des rayons solaires UVB (les bancs solaires n'émettent peu ou pas de rayons UVB), l'organisme produirait au niveau de la peau une forme hydrosoluble de cholestérol, le cholestérol sulfate, et ensuite, par oxydation sous l'influence de ces mêmes rayons UV, le vitamine D3 sulfate, une forme inactive et hydrosoluble de la vit D3 (le cholestérol agit donc comme antioxydant!). Selon besoins, l'organisme convertira cette forme hydrosoluble et inactive vers la vitamine D3 active et liposoluble.

 

Une exposition suffisante aux rayons solaires assure donc une production accrue de sulfate de cholestérol, ce qui permet au foie de devoir synthétiser moins de LDL- lipoprotéines, indispensables pour le transport du cholestérol liposoluble.

 

---> Par contre, une carence en sulfate de cholestérol pourrait élever les taux de LDL-cholestérol  (mécanisme de compensation)

 

---> Toutefois, lorsque le LDL-cholestérol se dépose dans les plaques, les plaquettes sanguines peuvent produire du sulfate de cholestérol (mécanisme de secours, de back-up). Réduire les niveaux de LDL-cholestérol avec des statines pourrait donc être néfaste pour la santé cardiaque...  Qui plus est, aucune étude contrôlée n'a pu montrer que les statines diminuent la mortalité... Selon certains experts, les statines stimulent justement le développement de l'athérosclérose et d'insuffisance cardiaque !

 

---> Selon une étude indépendante publiée dans le BMJ, la plupart des personnes de plus de 60 ans qui ont un taux élevé de LDL-cholestérol ont une meilleure espérance de vie que celles dont le taux est bas !  L'étude est évidemment attaquée...

 

En cas de taux sanguins suffisants de le "vitamine D3 sulfate", l'organisme ne doit plus produire de LDL-cholestérol pour stimuler la formation de sulfate par les plaques. Le soleil (ou la vitamine D3 sulfate) est donc important pour la santé cardiaque...

 

Note :

Le cholestérol sulfate pourrait être un agent crucial dans la protection du coeur contre l'artériosclérose . Toutefois, en cas de carence en cholestérol sulfate, il peut être également synthétisé dans la plaque athéromateuse (à considérer comme un circuit de secours à la place de sa production naturelle sous influence des rayons solaires), bien qu'entre-temps la plaque même représente un risque cardiovasculaire... Des études ont confirmé le lien entre la latitude/altitude (situation géographique) et la survenue de maladies cardiovasculaires .

 

 Les suppléments de la vitamine D3 ne sont pas sulfatés, ce qui est un désavantage puisque la vitamine D3 non sulfatée ne peut pas être convertie en vitamine D3 sulfate et nécessite donc la LDLipoprotéine comme transporteur.

 

 

Le "cholestérol sulfate" ne protégerait non seulement la peau contre des infections par bactéries ou par d'autres germes pathogènes, mais le cholestérol :

 

      • se trouve dans le sang essentiellement sur la surface des globules rouges : sa charge négative empêchera la coagulation de ces globules rouges ou leur attachement aux parois vasculaires

      • peut circuler librement dans le sang, grâce à sa charge négative

      • pourrait protéger les cellules adipeuses et les cellules musculaires, contre l'excès de glucose et l'impact tissulaire négatif de l'oxygène, grâce à son caractère polaire. Une carence en sulfate de cholestérol pourrait être la cause d'une intolérance au glucose, qui rend difficile la combustion du glucose par les cellules musculaires. En outre, une présence suffisante  de sulfates dans le sang pourrait protéger contre la glycation, responsable de la formation et accumulation d'AGE, induisant e.a. une activation des monocytes, augmentant la synthèse de cytokines pro-inflammatoires. Qui plus est, cette intolérance au glucose entraîne à terme une élévation du stockage adipeux, afin d'assurer la combustion énergétique, et ensuite un risque accru d'accumulation de graisses dans les tissus.

 

En fixant de l'énergie solaire lors de la conversion du sulfide en sulfate (oxydation), le cholestérol sulfate agit comme batterie solaire. Les muscles squelettiques et cardiaques peuvent transformer le sulfate en sulfide, à l'aide du glucose comme réducteur et en synthétisant de l'ATP et de l'oxygène durant le même processus. L'utilisation de l'énergie solaire pour former de l'ATP soulage le travail des mitochondries, tandis que l'oxygène produit peut être utile dans le cycle d'acide citrique mitochondrial.

 

* En cas de déficit en cholestérol pour fixer le sulfate, les cellules peuvent également produire du NO. En effet, une carence en cholestérol dans la membrane cellulaire la rend plus perméable aux petits ions potassiques. En outre, dans ce cas, la pompe Na+/K+ doit travailler plus (et consommer plus d'énergie (ATP)) pour garder les ions K+ à l'intérieur et les Na+ à l'extérieur. Afin de contrer cette perte, l'enzyme eNOS change de système de tampon du potassium-sulfate vers du calcium-nitrate  afin de maintenir l'équilibre entre ions kosmotropiques (qui rendent les protéines moins hydrosoluble) et ions chaotropiques (qui rendent les protéines plus hydrosolubles) . Le calcium est un ion plus large qui fuit moins facilement et, pour tamponner le nitrate dans le sang et dans les cellules, son apport est assurer par libération de son réservoir naturel (les os). Elle entraîne à terme le développement d'ostéoporose et de calcification des parois vasculaires et des valves cardiaques.

 

* Une production excessive du cholestérol sulfate peut être stockée pour une utilisation ultérieure durant les mois d'hiver.

 

 

 

      • A partir du cholestérol : la dendrogénine A (DDA), une nouvelle molécule issue d'une voie métabolique du cholestérol ignorée jusqu'ici, pourrait être capable de reprogrammer la cellule tumorale pour la rendre à nouveau normale (vue chez la souris) ;

 

      • A partir du cholestérol : cholestérol ---> oxydation en oxycholestérols (probablement causée par un excès en homocystéine entraînant une accumulation de radicaux libres):

      • la cause primaire : un excès d'homocystéine

      • la cause secondaire : des oxycholestérols qui favorise la formation de plaque athéromateuse.

       

      1. Le cholestérol est donc un antioxydant naturel et le LDL un porteur d'antioxydants. Le cholestérol, fixé sur son porteur LDL (voir plus loin), est détérioré par cette oxydation, empêchant le déroulement normal de ses fonctions.

 

 

Mécanisme :

 

CYCLE DES PROSTAGLANDINES :

 

---> le cholestérol active la biosynthèse de TXA2 (à partir de l'Acide Arachidique (AA)) qui transmet le stimulus à la PGE1 (à partir du GLA, un acide gras oméga6), le "thermostat" de la synthèse du cholestérol :

 

---> en cas d'une stimulation suffisante de la PGE1, la synthèse du cholestérol est inhibée ;

 

---> une diminution de la concentration sérique de cholestérol enlève cette stimulation,

 

via une alimentation pauvre en cholestérol, mais aussi par inhibition artificielle (médicamenteuse) de la HMG-CoA, ou par fixation (médicamenteuse) du cholestérol, neutralisant l'inhibition de la synthèse du cholestérol ;

 

---> nouvelle production endogène de cholestérol.

 

 

 Voir aussi : "Acides gras essentiels : résumé des dérivés".

 

OU autrement

 

 

---> la PGE1 inhibe la synthèse hépatique du cholestérol à partir de l'AcétylCoA :

 

---> le cholestérol active la biosynthèse de la TXA2 à partir d'AA (dans l'alimentation: viande rouge, lait...),

 

---> à son tour, la TXA2 active la biosynthèse hépatique de la PGE1 à partir du GLA (acide gras essentiel du type oméga6, en présence des cofacteurs B3, C, exercices physiques).

 

 

Conclusion :

 

        • une diminution de l'apport alimentaire du cholestérol (ou la prise de médicaments anticholestérol) stimule l'organisme à produire plus de cholestérol. Les PGE1 sont l'élément clé dans la régulation métabolique.

 

---> la production des PGE1 (à partir de GLA) est stimulée par l'EPA et par ses cofacteurs vitamines B3, B6, C mais également les minéraux Zn et Mg : elle exerce une activité normalisante sur le métabolisme du cholestérol et sur l'immunité.

 

Chez la plupart des personnes, la synthèse des PGE1 à partir de GLA est insuffisante :

 

            • d'une part par un déficit en cofacteurs (vit B3, vit C) mais également par la sédentarité

            • d'autre part par l'activation de la route métabolique principale vers la production d'acide arachidonique (GLA ---> AA). La consommation d'alcool bloque également la conversion de GLA ---> PGE1!

 

---> en cas d'inhibition de la production des PGE1, diverses d'autres processus métaboliques seront perturbés. Le cholestérol n'est qu'une molécule alarme indiquant une perturbation du système de défense antioxydant!

 

 

        • d'autre part, l'apport de cholestérol alimentaire exogène le matin diminuera sa production endogène suite à la rétro-inhibition de l'HMG-CoA réductase (voir plus loin : "Régulation par rétro-contrôle" ).

 

 

Voir aussi : "Le profil PG-TX-LT".

 

 

Note :

1. En situation normale, il existe un équilibre entre la synthèse hépatique du cholestérol et son absorption intestinale.

Mais, lorsque cette synthèse est bloquée par une statine, un mécanisme de compensation augmente l'absorption, ce qui diminue l'efficacité de la statine (un doublement de la dose de la statine n'entraîne qu'une baisse additionnelle d'environ 6% de LDL-cholestérol). Qui plus est, aucune étude contrôlée n'a pu montrer que les statines diminuent la mortalité...

 

En inhibant l'absorption intestinale du cholestérol (c.à.d. en limitant le retour du cholestérol vers le foie via la circulation entéro-hépatique), les phytostérols (voir "Côté pratique") ou l'ézétimibe (par voie médicamenteuse) entraînent une baisse plus importante du taux de cholestérol (environ -20%) que le doublement de la dose de statine (-6%).

 

Même avec l'évolocumab, un anticorps monoclonal (dirigé contre la PCSK9) capable de réduire les taux sanguins de LDL-cholestérol de 50 à 60%, aucune différence n'a été observée sur les facteurs réellement importants pour le patient, tels que la mortalité (étude FOURIER) .

 

2. Dans l'organisme, le cholestérol est essentiel dans la libération d'insuline : plus le taux de cholestérol est réduit dans la membrane cellulaire, plus la sécrétion d'insuline par les bêta cellules pancréatiques est faible   (ce qui explique le lien entre la prise de statines et un risque accru de diabète de type 2, et ensuite une élévation du risque cardiovasculaire).

 

3. Les statines augmentent la résistance à l'insuline : ce qui entraîne un état inflammatoire systémique chronique, à la base de troubles cardiaques (pour lesquels une statine est administrée!), d'hypertension, de troubles thyroïdiens... et de maladies telles que diabète, Alzheimer, Parkinson et cancer.

 

4. Après un repas riche en hydrates de carbone, l'excès de sucres sera converti et stocké dans le foie sous forme de cholestérol et de triglycérides. Et puisque les statines préviennent la fabrication de cholestérol, l'excès de sucres retournera dans la circulation sanguine, entraînant une élévation de la glycémie, ce qui contribue à terme au développement de diabète de type 2.

 

Il est dommage que, depuis des années, les bénéfices des statines ont été exagérés, et leurs effets indésirables minimisés .

 

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L'effet Sucrose-Cholestérol :

 

Le saccharose (ou sucrose) est le constituant du sucre blanc courant.

 

Le saccharose est un sucre simple formé par la condensation d'une molécule de glucose et d'une molécule de fructose.

 

Inversement, après ingestion, le sucrose est hydrolysé en parties égales de glucose et de fructose, ce qui permet son assimilation par l'organisme :

 

 

 

Une augmentation du taux d'insuline dans le sang (qui est le signe d'un manque d'exercice), associé à une alimentation riche en féculents raffinés et en sucres, peut ainsi entraîner une élévation du cholestérol.

 

Conséquence : le taux sanguin du cholestérol, en particulier le cholestérol LDL petit et dense, est (aussi) dépendant du taux de fructose (sucrose) dans l'alimentation. Limiter l'apport alimentaire de fructose peut aider à diminuer les taux de cholestérol.

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Le transport du cholestérol :

 

Les graisses sont par définition insolubles dans l'eau. Leur seul moyen de transport et de métabolisme nécessite leur fixation à des peptides spécifiques (Apo-protéines A1 et B pour respectivement le HDL- et le LDL-lipoprotéine), formant des lipoprotéines. Le ApoB assure l'entrée des lipides dans la membrane, le apoA1 leur évacuation.

 

Apolipoprotéine A-1 : risque athérogène accru < 120 - 165mg/100ml < risque faible

(est la partie protéique du HDL-cholestérol aux propriétés anti-athérogène)

 

Apolipoprotéine B-100 : 104mg/100ml (risque faible) < 122mg/100ml (risque accru) > 140mg/100ml (risque athérogène très élevé, même en présence de taux normaux de LDL-cholestérol)

 

Par rapport au LDL-cholestérol, l'ApoB pourrait être un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire .

 

(est la partie protéique du LDL, IDL et VLDL-cholestérol, et favorise le transport du cholestérol vers les cellules)

 

Rapport ApoB/ApoA1 : <1.28 (favorable), > 1.28 (défavorable)

 

Le rapport sanguin ApoB/ApoA1 (LDL/HDL) est un bon indicateur du risque cardiaque.

 

Pour le cholestérol (mais également pour d'autres graisses telles que triglycérides, vitamines liposolubles A, D, E et K), de telles lipoprotéines sont HDL et LDL. Elles forment avec le cholestérol des complexes macromoléculaires : le complexe HDL-cholestérol et le complexe LDL-cholestérol. Fixées à des lipoprotéines, les substances grasses deviennent plasmasolubles et peuvent être transportées par la circulation sanguine. Le HDL-cholestérol (le "bon" cholestérol ou encore mieux : le cholestérol "recyclable") et le LDL-cholestérol (le "mauvais" cholestérol ou encore mieux : le cholestérol "frais") sont donc des formes de transport du cholestérol dans notre corps et ne se trouvent pas telles quelles dans l'alimentation (aucun aliment n'est donc source de "bon" cholestérol, parce que le cholestérol n'est ni bon ni mauvais, il est simplement d'une utilité vitale pour notre organisme). Qui plus est, l'ingestion d'aliments riches en cholestérol influence que partiellement les taux sanguins du cholestérol.

 

Début des années 80, les termes "bon" et "mauvais" cholestérol ont été lancés par Merck (le fabricant des premières statines). La LDL-cholestérol devenait "mauvais" parce que les premières statines réduisaient ses taux. Que la HDL-cholestérol serait "bonne" revient à un truc statistique. La valeur du Cholestérol Total a été minimisée. En effet, la sois-disant plus-value ressort du partage des différentes lipoprotéines de transport. D'ailleurs, chez les nouveaux médicaments anticholestérol (inhibiteurs de CEPT : voir plus loin), le but n'est plus de réduire les taux de LDL-cholestérol, mais une élévation des taux de HDL-cholestérol....

 

Les lipoprotéines (synthétisées par le foie) du cholestérol peuvent être classées en 4 groupes à densité ascendante : Chylomicrons, VLDL (Very Low Density Lipoprotein), IDL (Intermediate...), LDL (Low...), HDL (High...).

 

 

 

 

 

Toutes les cellules de l'organisme sont équipées de récepteurs membranaires pour les LDLipoprotéines, capables d'accepter leur chargement. Après le déchargement, le cholestérol est libéré est utilisé par les mitochondries.

 

La LDLipoprotéine doit être considérée comme un container capable de transporter des substances non solubles dans l'eau telles que lipides, cholestérol, vitamines liposolubles (A, D, E, K) et antioxydants liposolubles vers tous les tissus dans l'organisme.

 

La LDL est donc une substance essentielle pour toutes les cellules de l'organisme.   

 

La nature des acides gras (saturés, mono-insaturés ou poly-insaturés) est cependant déterminée par les triglycérides présents dans l'alimentation (voir plus loin : "Oxydation du cholestérol").

 

Il existe une grande hétérogénéité au niveau des fractions LDL :

 

      • les grandes et peu denses LDL (LDL1, phénotype A) :

        • présentent un faible risque cardiovasculaire,

 

 Les graisses apportées par une alimentation naturelle et non raffinée (et donc pas les acides gras "trans" toxiques) augmentent en particulier ce type de LDL.

 

      • les plus petites et plus denses LDL (diamètre inférieur à 70nm, LDL2 et surtout LDL3, phénotype B) : sont fortement athérogènes.

        • par un mécanisme d'échange, les particules LDL s'enrichent relativement en triglycérides et sont aussi tôt exposées à l'activité hydrolytique de la lipase hépatique : elles deviennent ainsi plus petites et plus denses, particulièrement dangereuses en tant que facteur athérogène.

        • ces LDL petites et denses peuvent être facilement oxydés et pénètrent facilement dans la paroi vasculaire, contribuant ainsi à la formation de plaque.

 

Une alimentation riche en acides gras TRANS et en hydrates de carbone (en particulier les aliments riches en fructose : voir plus haut) ainsi qu'un trop grand apport de triglycérides augmentent la production de plus petites et plus denses LDL3, entraînant un déplacement du phénotype A vers le phénoptype B.

 

 

 

---> Par rapport au LDL-cholestérol, le HDL-cholestérol disparaît plus rapidement de la circulation sanguine vers le foie où il est dégradé.

 

---> L'HDL aide protéger la LDL contre l'oxydation et assure le transport des triglycérides et du cholestérol dans et à partir des VLDL. Dans un organisme sain, la LDL est dans les 2 jours réabsorbée par le foie, dégradée et recyclée. Un régime riche en glucides pourrait détériorer la LDL, perturbant ainsi sa réabsorption, sa dégradation et son recyclage, ce qui à son tour va augmenter les taux sanguins de LDL et de cholestérol total.

 

---> Manger des graisses insaturées et certaines graisses saturées (acide myristique) augmente le niveau de lipoprotéine de haute-densité (HDL) qui sont indispensables à la digestion des graisses . Réciproquement, manger moins de graisses réduit leur besoin et donc leur nombre. C’est pour cela que, paradoxalement, manger plus gras rend votre sang (et vos artères et vos veines) "moins gras".

 

D'après d'autres théories, c'est l'Apo B, au lieu de la LDL, qui est un marqueur de risque d'affections cardiovasculaires. Et l'Apo B est a son tour un marqueur d'une carence en tryptophane dans l'alimentation. En effet, des Apo A seront formées lorsque tous les acides aminés "essentiels" seront disponibles dans l'alimentation, les Apo B lorsque le tryptophane fera défaut. Des taux élevés de HDL indiquent donc un régime sain et équilibré, des taux élevés de LDL plutôt un régime non-équilibré (e.a. trop riche en céréales telles que blé, riz et maïs, pauvres en tryptophane) .

 

Etant donné que le tryptophane est nécessaire à la synthèse endogène de la niacine, nous comprenons pourquoi cette vitamine B3 diminue les taux de LDL-cholestérol et augmente ceux de HDL-cholestérol (ce que les statines n'arrivent pas à faire).

 

Toutefois, aucun effet significatif n’a pu être constaté sur la mortalité globale, quel que soit le médicament considéré : niacine, fibrates ou inhibiteur de la protéine de transfert du cholestérol (CETP). De même, les chercheurs n’ont noté aucune réduction de la mortalité cardiovasculaire ou des évènements spécifiques, qu’il s’agisse de la maladie coronarienne, des infarctus non fatals ou des AVC. Ce n’est pas le cas chez les patients ayant reçu de la niacine sans statines. Chez ces patients, il existe une diminution des accidents non fatals. Cependant, cette différence disparaît après l’ère des statines . L’hypothèse d’après laquelle une augmentation du HDL réduit les évènements cardiovasculaires ne tient pas ses promesses dans un environnement pharmacologique dominé par les statines en cas de dyslipidémie.

 

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Le transport exogène et endogène :

 

LE TRANSPORT EXOGENE

 

Le cholestérol et les triglycérides alimentaires arrivent dans l'intestin et pénètrent à l'intérieur des entérocytes (cellules de la bordure en brosse) par simple diffusion. Une fois à l'intérieur, ils s'associent à des apoprotéines pour constituer des lipoprotéines, appelées chylomicrons : étant donné leur taille volumineuse (dépend en partie de la qualité des acides gras alimentaires : plus les acides gras sont saturés, plus les chylomicrons sont de petite taille), ils ne peuvent pas rejoindre directement les capillaires sanguins, ils passent d'abord par la voie lymphatique. Les chylomicrons agissent comme moyen de transport des triglycérides d'origine alimentaire vers les tissus musculaires et adipeux (stockage). Après épuration de 90% de leurs triglycérides, les particules résiduelles de chylomicrons, appelées remnants, sont rapidement captées par endocytose par le foie grâce à un récepteur spécifique LDL.

 

Le cholestérol libre ne s'accumule donc pas dans la circulation sanguine mais est stocké dans les organes (foie...).

 

En dehors des périodes digestives, les VDLD d'origine hépatique remplacent les chylomicrons comme principal transporteur de triglycérides et c'est alors le foie qui domine le métabolisme des lipoprotéines.

 

Voir aussi : "Métabolisme des lipides, digestion".

 

 

LE TRANSPORT ENDOGENE

 

Le transport des lipides endogènes comporte deux circuits opposés :

 

 

Les particules LDL transportent les deux tiers du cholestérol circulant qu'elles délivrent aux cellules hépatiques et aux tissus périphériques.

 

Lorsque les récepteurs des LDL sont saturés, une voie d'épuration dite "scavenger" devient prédominante. : une voie catabolique indépendante, offrant la possibilité aux récepteurs "scavenger" des macrophages lysosomaux de reconnaître les particules LDL en excès et les dégrader.  Les macrophages sont attirés par des sites d'inflammation au niveau des parois artérielles. Puisque les macrophages absorbent également des graisses et du cholestérol, ils risquent de stimuler ces inflammations (formant des plaques). En effet, en dégradant la LDL, ils libèrent le cholestérol qui peut provoquer la formation de cellules squameuses, et finalement d'athérosclérose. Les "nettoyeurs" deviennent ainsi une partie du problème.

 

Cette voie métabolique est d'importance secondaire chez l'individu normal mais devient prédominant en cas de certains états pathologiques qui sont accompagnés d'une athérogenèse.

 

L'ALA (un acide gras poly-insaturé oméga3) diminue non seulement la cholestérolémie mais aide également à libérer le cholestérol enfermé dans les cellules squameuses, réduisant ainsi le processus d'athérosclérose .

 

 

 

Entre les deux circuits, des échanges de lipides et d'apoprotéines se produisent entre les lipoprotéines circulantes grâce à la LCAT et à la CETP qui participent avec les HDL au retour du cholestérol vers le foie, seul organe capable de le cataboliser et de l'excréter.

 

LCAT (Lécithine-Cholestérol-Acyl-Transférase) = cette enzyme, synthétisée par le foie et véhiculée dans le plasma par les alpha-lipoprotéines, estérifie le cholestérol des HDL par un acide gras provenant de la lécithine ou phosphatidylcholine.

 

CETP (Cholesterol-Ester-Transfer-Protéine) = enzyme, synthétisée par le foie, indispensable au métabolisme des lipoprotéines.

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Le mécanisme de l'absorption cellulaire :

 

Lorsque les cellules du foie ou d'autres tissus ont besoin de cholestérol pour la fabrication de nouvelles membranes cellulaires, ou pour la production d'acides biliaires, d'hormones (voir plus haut)..., ces cellules augmentent le nombre de récepteurs spécifiques pour la captation des lipoprotéines plasmatiques LDL, transporteurs de cholestérol.

 

 

L'absorption cellulaire se déroule via le principe de l'endocytose :

 

      • fixation des LDL aux récepteurs membranaires des LDL de façon spécifique et saturable,

      • intériorisation de l'ensemble "LDL - récepteur des LDL" : avec formation d'un endocyte après intériorisation complète,

(endocyte : contient une partie de la membrane + cholestérol + récepteur des LDL)

      • libération des récepteurs des LDL avec formation d'un endosome,

      • fusion d'un endosome avec un lysosome avec libération intracellulaire du cholestérol,

      • la partie membranaire + les récepteurs libérés des LDL sont recyclés en endocyte et rejoignent ensuite la membrane cellulaire pour un nouveau cycle de captation.

 

 

Les cellules des sujets atteints d'hypercholestérolémie (affection génétique) ont un nombre de récepteurs fonctionnels diminué, incapable d'extraire du complexe LDL-cholestérol une quantité suffisante de cholestérol. Toutefois, le foie continue à produire normalement et d'une façon illimité du cholestérol ( il n'y a plus de rétro-contrôle : voir plus loin), élevant de plus en plus les taux du cholestérol. D'autre part, étant donné l'incapacité des cellules d'absorber suffisamment du cholestérol, elles sont condamnées à une dégénération cancéreuse précoce.

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La régulation par rétro-contrôle :

 

Avant l'absorption par les cellules :

 

 

 

Après l'absorption, lorsque la concentration intracellulaire du cholestérol est suffisante :

 

 

La biosynthèse de cholestérol peut donc être modulée et régulée :

 

      • un apport élevé via l'alimentation exerce une action de rétro-contrôle négatif sur l'activité de l'enzyme, la HMG-CoA réductase ; la synthèse de cholestérol endogène varie durant la journée entre 8 heures du matin (synthèse maximale) et 20 heures (synthèse minimale) (lire aussi : "Biorythmes").

 

      • cette variation circadienne est liée aux changements du rythme d'activité de la HMG-CoA réductase : cette enzyme, impliquée dans plus de 70% de la synthèse endogène du cholestérol, est surtout active le matin avec un pic à 5 heures. Son activité diminue ensuite et atteint son seuil inférieur vers 17 heures.

 

      • un apport de cholestérol le matin au petit-déjeuner permet de réguler et même de freiner partiellement l'activité enzymatique : la consommation d'aliments riches en cholestérol (oeufs...) durant le petit-déjeuner assure un apport journalier suffisant de cholestérol pour freiner l'expression excessive de la HMG-CoA réductase (chronobiologie). Voir aussi plus loin : "Côté pratique".

 

 

 

 

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La cholestérolémie :

 

Des études chez les animaux ont montré que les mammifères qui vivent en milieu naturel ont une cholestérolémie en parfaite équilibre : 50% de HDL et 50% de LDL (soit au total 100mg/dl). Ce taux idéal se retrouve aussi chez le nouveau-né: moitié LDL et moitié HDL (ensemble 100mg/dl).

 

Chez la plupart  des adultes des pays occidentaux, la moyenne du taux total de cholestérol dans l'organisme s'élève à environ 220mg/dl, dont la plus grande partie (130mg/dl) de LDL... Il est probable que l'élévation du taux de cholestérol, très dommageable pour la santé, soit un héritage de plusieurs millions d'années d'évolution humaine. A l'époque préhistorique, le taux élevé présenté par les jeunes adultes devait probablement être indispensable à la croissance et la production. Jusqu'à 30 ans, un taux de cholestérol un peu trop élevé ne pose pas de problèmes car il permet de grandir et de se développer.

 

Mais aujourd'hui que l'espérance de vie est plus longue, ce qui est un avantage est devenu un risque pour le coeur et les artères (une des causes de l'artériosclérose). On peut établir un parallèle avec la tendance de la formation de sang et l'obésité : actuellement ce sont des désavantages, tandis que jadis des atouts lorsque le corps devrait se rétablir après un accident ou en période de famine...

 

 

Des fluctuations au niveau des taux de cholestérol sont normales et sont la suite du besoin antioxydant (le cholestérol est un antioxydant) et du besoin changeant en hormones, synthétisées à partir du cholestérol dans l'organisme. Les taux de cholestérol varient selon les besoins de l'organisme de chaque individu, varient selon l'âge (ménopause...), homme/femme, selon les saisons et même au cours de la journée.

 

 

 

 

Une exception : après un repas riche en hydrates de carbone, l'excès de sucres sera converti et stocké dans le foie sous forme de cholestérol et de triglycérides (voir plus haut).

 

 

      • Une exposition suffisante aux rayons solaires assure une production accrue de sulfate de cholestérol, ce qui permet au foie de devoir synthétiser moins de LDLipoprotéines, indispensables pour le transport du cholestérol liposoluble, et joue donc un rôle dans la prévention de l'athérosclérose (voir "Les maladies cardio-vasculaires"). Outre au niveau de la peau, les globules rouges produisent aussi du sulfate de cholestérol afin d'éviter l'hémolyse. Elles font appel au système enzymatique eNOS (Endothelial nitric oxide synthase) qui produit également le monoxyde d'azote NO (action vasodilatante) et l'anion superoxyde (nécessaire pour l'oxydation du soufre en sulfate). L'ail est une excellente source de soufre et donc bon pour le coeur et les vaisseaux!

 

      • Le cholestérol sulfate, une forme hydrosoluble de cholestérol, est ensuite, par oxydation sous l'influence de ces mêmes rayons UV, converti en vitamine D3 sulfate, une forme inactive et hydrosoluble de la vit D3 (le cholestérol agit donc ici comme antioxydant!). Selon besoins, l'organisme convertira cette forme hydrosoluble et inactive vers la vitamine D3 active et liposoluble. Pour admirer l'action à large spectre de cette "hormone" dans la prévention de e.a. l'ostéoporose, le cancer... lire "La vitamine D".

 

La lumière solaire diminue donc les taux de cholestérol et augmente ceux de vit D!

 

 

 

 

Valeurs sériques : chaque jour, notre organisme produit 3g de cholestérol. On trouve du cholestérol dans toutes les cellules, en particulier dans les cellules cérébrales (25%). Seulement 8% circule, fixé sur des lipoprotéines de transport dans le sang.

 

      • le taux de LDL-cholestérol est calculé à partir de la formule de Friedewald :

 

LDL-cholestérol = "Cholestérol total  - HDL  - 1/5 des Triglycérides".

 

          Note :

          En utilisant une nouvelle formule, on gagne en précision :

 

                    LDL-cholestérol (mg/dl) = cholestérol total - HDL-cholestérol - triglycérides sériques/facteur ajdaptable.

 

          Le facteur adaptable se base sur :

Cette formule est également utilisable dans les taux de LDL très bas et de taux de TG très élevés. De plus, elle est utilisable chez les sujets non à jeun.

 

De façon générale, en comparant avec le LDL mesuré, la formule de Friedewald a une précision de calcul de 71% pour les sujets non à jeun et de 93% pour ceux à jeun alors que, avec la nouvelle formule, les valeurs sont plus précises dans les 2 groupes : 87% chez les non à jeun et 94% chez les sujets à jeun .

 

 

      • le rapport LDL-cholestérol/HDL-cholestérol est important : quand trop de LDL-cholestérol est présent dans la circulation sanguine, les HDL sont incapables d'évacuer à temps le cholestérol présent dans les cellules, et le cholestérol y s'accumulera davantage.

 

---> rapport idéal du LDLipoprotéine - HDLipoprotéine : 3/1

 

        • lors d'efforts physiques intenses, et l'élévation concomitante de la production de l'hormone de stress, le cortisol (à partir de cholestérol), le taux du cholestérol total (normalement 250mg/dl) peut monter à 350, même 400mg/dl.

 

      • le "Cholestérol total" = LDL + HDL + triglycérides.

 

      • le rapport HDL/Cholestérol total en % est un indicateur de risque cardiaque : idéalement supérieur à 24%, lorsqu'un rapport inférieur à 10% indique un risque cardiaque significatif.

 

Des taux élevés du HDL-cholestérol sont bénéfiques en cas d'athérosclérose. Bien que de faibles taux de HDL-cholestérol ne sont pas associés à un risque accru de maladies cardiaques . Chez l'individu avec des vaisseaux sains, il serait probablement préférable de ne pas avoir des taux de HDL-cholestérol trop élevés.

 

      • le rapport "Cholestérol total / HDL-cholestérol" est un marqueur plus spécifique d'affections cardiovasculaires. Un rapport plus élevé pourrait indiquer une utilisation limitée du LDL-cholestérol et un métabolisme faible du cholestérol. En effet dans ce cas, l'organisme n'utilise pas suffisamment le cholestérol disponible, augmentant ainsi le risque d'oxydation des particules LDL-cholestérol circulantes. Et c'est en particulier ce oxycholestérol (o-LDL) qui est néfaste pour notre système cardiovasculaire.

       

      • le rapport "Triglycérides / HDL Cholestérol" : doit être inférieur de 2.

 

      • lors de chaque dosage sérique, il convient de tenir compte :

 

        • de la variabilité biologique de chaque individu : les valeurs peuvent varier d'un jour à l'autre (en moyenne de 6% pour le cholestérol total, 7.5% pour le HDL-cholestérol, de 8.2% pour le LDL-cholestérol et de 23.7% pour les triglycérides).

 

        • de l'erreur de mesure analytique (somme de l'erreur systématique et 1.96 x l'erreur de mesure du hasard) : renforce encore la variabilité biologique (de 9% pour le cholestérol total, même de 13% pour le HDL-cholestérol).

 

        • de la variation saisonnière  (10% en moyenne) : avec, en été, des valeurs les plus basses pour le cholestérol total et les plus hautes pour le HDL-cholestérol (probablement parce qu'en été, on mène une vie plus active et on a tendance à faire plus d'exercice et à manger plus sainement que durant l'hiver).

 

        • après un événement coronaire récent (infarctus du myocarde (IM), ..) en dans des syndromes inflammatoires, les taux de cholestérol seront plus faibles durant 8 à 12 semaines. Respecter un intervalle de 3 mois avant le dosage.

---> c'est la raison pour laquelle la plupart des patients atteints d'un IM présente des taux "normaux" du cholestérol.

 

 

Un seul dosage ne suffit donc pas pour évaluer correctement l'état moyen ("référence homéostatique") du patient : il s'avère plus utile de doser 2x dans une période de 8 semaines, avec un intervalle d'une semaine au moins.

 

 

Note :

Pour évaluer le dosage des triglycérides, il est important que le patient reste à jeun durant les 12 heures précédant le dosage (à partir de 22.00 heures la vieille, il est recommandé de ne plus manger et de boire uniquement de l'eau, du café et/ou du thé, sans sucre). Et plus d'alcool durant les 24 heures qui précèdent la prise de sang.

 

 

Analyses (mg/dl) :

 

      • triglycérides : 30 - 170

      • cholestérol total : 170 - 200 (< 170 chez l'enfant)

      • HDL cholestérol : > 40 (homme), > 50 (femme)

      • LDL cholestérol : < 115 (< 110 chez l'enfant) ; si > 160 : à traiter!

      • rapport Cholestérol total / LDL : idéalement 3 (en moyenne de 1.2 à 1.3 chez la personne en bonne santé, de 0.6 à 0.8 après un IM)

      • rapport Cholestérol total / HDL :  2.66 - 4.44 (< 5)

      • rapport HDL / Cholesterol total en % : 10 < > 24

      • rapport Triglycérides/HDL : < 2

 

Apolipoprotéine A-1 : risque athérogène accru < 120 - 165mg/100ml < risque faible

(est la partie protéique du HDL-cholestérol aux propriétés anti-athérogène)

 

Apolipoprotéine B-100 : 104mg/100ml (risque faible) < 122mg/100ml (risque accru) > 140mg/100ml (risque athérogène très élevé, même en présence de taux normaux de LDL-cholestérol)

(est la partie protéique du LDL, IDL et VLDL-cholestérol, et favorise le transport du cholestérol vers les cellules)

 

Rapport Apo A1/Apo B : <1.28 (favorable), > 1.28 (défavorable)

 

PON-1 (paraoxonase-1) : est une enzyme indispensable pour l'activité de la HDL (High Density Lipoprotein). Lorsqu'on vieillit, les taux sanguins de la PON-1 diminuent naturellement, perdant donc également la capacité protectrice de la HDL contre des affections cardiovasculaires.

 

 

        • diminuer l'activité de la PON-1 par : tabagisme, régime riches en graisses animales, surpoids, antibiotiques, statines, radicaux libres, o-LDL, restriction calorique, EDTA...

 

Taux de cholestérol en Belgique :

 

      • taux moyen du cholestérol total : environ 230mg/dl de sang

      • 40% de la population atteint des taux de 240mg ou plus

 

Il se trouve qu'on sait depuis bientôt un quart de siècle que cette recommandation, qui paraît prudente et raisonnable a priori, serait peut-être dangereuse, selon une étude parue dans la prestigieuse revue British Medical Journal . 

 

Cette étude a fait une synthèse (une combinaison) des résultats de 6 expériences au cours desquelles avait été diminué, par des moyens variés, le taux de cholestérol de personnes n'ayant jamais eu d'accidents cardiovasculaires (infarctus ou AVC). Selon cette étude, les personnes n'ayant pas eu encore d'accident cardiovasculaire n'ont pas du tout intérêt à faire baisser leur taux de cholestérol...  

En tout cas, vouloir limiter trop les niveaux de cholestérol est néfaste pour l'organisme : pourquoi?

 

  1.  

     

     

     

 

Afin d'éviter des affections cardiaques, le niveau d'inflammation est crucial : il doit être le plus faible possible. Pour éviter une action inflammatoire des particules LDL, l'alimentation est primordiale : il faut à tout prix éviter la consommation d'oxycholestérol (graisses rances, oeufs brouillés...), des sucres et des céréales, d'aliments préparés à haute température, d'acides gras trans...

 

Le lien entre les rhumatismes et les affections cardiovasculaires est déjà connu depuis longtemps. En effet, l'arthrite rhumatoïde est à considérer comme une maladie du métabolisme lipidique. Chez beaucoup de patients souffrants d'arthrite rhumatoïde, on observe des années avant l'apparition de la maladie une perturbation du niveau de cholestérol dans le sang. Les maladies cardiovasculaires sont des maladies du mode de vie, qui ne peuvent être prévenues ou guéries qu’en modifiant son alimentation, en se livrant à un minimum d’exercice physique, en diminuant son stress.

 

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Les mécanismes d'équilibre du cholestérol :

 

(+)

 

 

La concentration des sels biliaires est maintenue par la circulation entéro-hépatique (intestin grêle/foie). D'une part interviennent diverses acides aminés ici (taurine, glycine... dans la conversion d'acides biliaires en sels bilaires). D'autres part sont les sels biliaires réutilisés 6 à 12 x par jour après réabsorption intestinale. Seulement une petite quantité de sels biliaires n'est pas résorbée et se voit éliminée par voie fécale (voie unique d'élimination). Si on bloque le cycle entéro-hépatique des sels biliaires, des problèmes peuvent survenir au niveau du catabolisme lipidique (l'excrétion biliaire est la seule voie), au niveau de l'assimilation de la vitamine K, de la stimulation du mouvement péristaltique, ou de la libération d'enzymes pancréatiques.

 

Les composants principaux de la bile sont : sels biliaires (74%), bilirubine et cholestérol (6%). Des calculs biliaires se forment lorsque l'équilibre entre ces composants est perturbé.

 

A la base, le cholestérol est insoluble dans l'eau, mais est rendu soluble par les sels biliaires et la lécithine.

 

 

(-)

 

Conversion vers :

 

 

 

Les apports de cholestérol alimentaire n'ont qu'une importance relative chez la majorité des individus : il existe une régulation entre cholestérol absorbé et cholestérol épuré.

 

D'une part, pour les apports journaliers de cholestérol supérieurs à 300mg, les variations de la cholestérolémie sont faibles (Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee p17) et, d'autre part, une diminution des apports de cholestérol sous les 300mg n'entraîne qu'une diminution de la cholestérolémie de l'ordre de 10% aux prix d'une diète difficile.

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L'oxydation du cholestérol :

 

"Excès d'oméga6 ---> état inflammatoire ---> production de radicaux libres ---> oxydation de cholestérol ---> plaque athéromateuse"

 

 

 

 

Le taux sanguin du cholestérol dépend donc aussi de la quantité de graisse ingérée, en particulier de la quantité de graisses saturées présentes dans l'alimentation.

 

Le composant d'acide gras (dans les triglycérides) de l'ester de cholestérol a plus d'importance que le cholestérol lui même dans la formation des lésions artérielles. En effet, les prostaglandines (PGE) responsables de réactions inflammatoires sont produites à partir de graisses.

 

 

Les acides gras oméga6 donnent lieu à la formation des PGE2, des initiateurs inflammatoires et les acides gras oméga3 à des PGE3, des inhibiteurs de l'inflammation. Etant donné l'excès d'acides gras oméga6 dans l'alimentation, le risque d'inflammation est fortement majoré et en réaction également la formation de radicaux libres par le système immunitaire. Suite à cette action des radicaux libres sur le cholestérol (entraînant une oxydation) et sur la paroi endothéliale (entraînant des dégâts), des plaques athéromateuses peuvent se développer (voir aussi : "Le profil PG-TX-LT").

 

      • acides gras saturés : ils rendent les LDLipoprotéines plus difficiles à métaboliser : les LDL séjournent plus longtemps dans le plasma et sont, dès lors, plus susceptibles d'être oxydées (cette peroxydation les rend moins épurables via les récepteurs hépatiques). Diminuer l'apport alimentaire d'acides gras saturés diminuera les taux de cholestérol.

 

Les triglycérides en excès peuvent également adhérer à la paroi artérielle (des taux élevés de triglycérides sont souvent accompagnés de concentrations sériques accrus des LDL petites et denses (LDL2 et LDL3) et de valeurs plus faibles en HDL-cholestérol).

 

 

 

 

La formation d'oxycholestérol (ou o-LDL) se trouve à la base des événements athérosclérotiques tels que la formation de plaque, parce que l'oxycholestérol inhibe la mobilité des macrophages (qui les phagocytent), les retenant dans l'espace sous-endothélial et exerce une cytotoxicité envers les cellules environnantes.

 

 

      • Il est clair que le degré d'oxydation du cholestérol présent dans les LDL est d'une importance cruciale. L'oxycholestérol, o-LDL,  est considéré, avec l'homocystéine et la Lp(a), comme responsable de la formation de plaque.

 

      • Le cholestérol est l'antioxydant naturel par excellence : un excès de LDL-cholestérol oxydé (o-LDL) représente en effet un facteur de risque cardiovasculaire et un indicateur d'un mode de vie à risque... (tabagisme, manque d'exercice physique, alimentation pauvre en antioxydants tels que la vit C (voir plus loin)... ; les fluctuations de la cholestérolémie liées aux situations de stress intense (émotion, opération...) font partie de la réponse naturelle à une situation anormale. C'est ce mode de vie qu'il faut changer. Nous ne pouvons pas nous contenter de supposer que modifier un facteur de risque est équivalent à modifier le risque lui-même. En outre, chez l'homme et plus encore chez la femme, la valeur prédictive du cholestérol diminue avec l'âge . C'est donc d'avoir un taux de cholestérol élevé à un âge précoce qui entraînerait véritablement un risque de développement des maladies coronaires.

 

      • En considérant la cause initiale de la production des radicaux libres, qui est l'état inflammatoire constant de l'organisme, les taux de la protéine CRP sont un meilleur indicateur de l'athérosclérose que les taux de LDL-cholestérol. D'après l'étude ASAP, il résulte qu'une diminution des taux de la CRP améliore l'état de la paroi endothéliale, indépendamment des niveaux de cholestérol (l'action bénéfique des statines dans le traitement des maladies cardiovasculaires, même dans les affections sans lien avec les taux de cholestérol, se repose sur cette diminution des taux de la CRP). Cette engouement s'est développé suite aux travaux récents suggérant le rôle clé de l'inflammation dans le développement de l'athérosclérose et de ses complications .

 

 Chez les patients ayant un "mauvais" cholestérol bas mais une CRP élevée, un traitement par statines diminuerait le risque cardiovasculaire de près de 50%.

 

 

 

Système I :

 

      • 1ère étape : la vit E, qui à son tour est oxydée en vit E radicalaire

        • 2ème étape : réduction du radical vit E (avec régénération de la vit E) par la vit C (avec oxydation concomitante de vit C ---> dihydroascorbate)

          • 3ème étape : réduction du dihydroascorbate par le GSH (via la GSH peroxydase + Se) en formant la forme oxydée GSSG, qui peut être ensuite réduite en GSH (via la GSH réductase + vit B1).

 

 

Système II :

 

      • 1ère étape : vit E : qui à son tour est oxydée en vit E radicalaire

        • 2ème étape : réduction par le coQ10.

 

 

Système III :

 

 

 

Il est d'une importance cruciale pour l'organisme que l'alimentation ne contienne pas d'oxycholestérol. Afin d'éviter sa présence, des antioxydants doivent être ajoutés lors de la préparation des aliments.

 

Note :

Suite à des méthodes modernes de production (techniques de sublimation par pulvérisation), les aliments entrent en contact intensif avec l'oxygène. Le jaune d'oeuf est séché de cette façon, avant d'être ensuite incorporé dans des nombreuses préparations alimentaires industrielles telles que les plats cuisinés, les biscuits et les gâteaux...; suivant le même principe, il faut faire attention à du fromage râpé, des noix moulues... : ils deviennent très sensibles à l'oxydation.

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L'hypercholestérolémie :

 

Le cholestérol fait partie des graisses mais n'est pas une substance d'énergie calorique comme le sont les triglycérides. Il n'est que peu dégradé et éliminé. Il peut donc s'accumuler.

 

L'hypercholestérolémie (trop de cholestérol) n'est pas une maladie en soi, elle ne représente aucun symptôme mais en association avec d'autres éléments, elle augmente le risque cardiovasculaire. L'excès de cholestérol est un signe d'alarme.

 

 

 

 

Tout le monde n'est pas persuadé que le cholestérol soit un facteur de risque primaire d'affections cardiovasculaires. Il existe en effet un manque de clarté au niveau d'intervention et d'épidémiologie : des taux élevés de cholestérol pourraient être des suites d'affections cardiovasculaires.

 

Hypothèses :

 

 

 

 

      • l'hypothyroïdie : est une des causes les plus méconnues d'une hyper-LDL-cholestérolémie récurrente. Lorsque la glande thyroïde ne fonctionne pas correctement, l'activité des LDL sera aussi affectée. Toutefois, étant donné que l'activité des hormones thyroïdiennes est gouvernée par l'insuline, cette dernière exerce également une influence sur l'activité des récepteurs LDL. En effet, l'insuline est impliquée dans la production des hormones thyroïdiennes et aide dans la conversion de T4 en T3. Une éventuelle résistance à l'insuline doit donc être traitée afin de normaliser d'abord la fonction thyroïdienne et ensuite le métabolisme du cholestérol.

 

      • fumer élève les taux sanguins de cholestérol, mais indépendamment aussi le risque d'affections cardiovasculaires ;

 

      • le surpoids augmente les taux sanguins de cholestérol, mais provoque aussi une diminution de la sensibilité à l'insuline et un risque accru de diabète : et les diabétiques sont considérés comme groupe à risque d'affections cardiovasculaires ;

 

      • le fait de bouger améliore le rapport LDL / HDL (par la perte du poids et une meilleure alimentation pour la santé?) mais entraîne aussi d'autres avantages pour la santé tels qu'une meilleure fonction cardiaque et oxygénation de tout l'organisme ;

 

Par exemple, une augmentation du taux d'insuline dans le sang (qui est le signe d'un manque d'exercice), associé à une alimentation riche en féculents raffinés et en sucres, peut entraîner une élévation du cholestérol (voir plus haut : "L'effet sucrose-cholestérol").

 

      • le stress peut augmenter le rythme respiratoire et cardiaque et la tension artérielle ; un stress chronique peut favoriser le développement de plaintes ou maladies chroniques, telles que troubles gastriques, surmenage et troubles cardiaques. Il diminue la résistance (plus sensible aux infections), ainsi que le rapport LDL / HDL ;

 

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  1.  

      • nécessite la présence suffisante d'enzymes "aldéhyde déshydrogénase" qui sont également impliquées dans la détoxication (aldehyde pathway) ; un danger réel de dépassement de la capacité enzymatique pour la dégradation du cholestérol se pose en cas d'excès de xénobiotiques exogènes ou endogènes et de leurs produits de dégradation. L'excès de cholestérol indique donc une surcharge toxique. Il s'avère donc nécessaire de limiter l'apport alimentaires de toxines et de stimuler leur élimination.

      • un métabolite du cholestérol, le 27HC, fonctionne chez la souris comme l'œstrogène et peut favoriser la croissance tumorale (mammaire) ;

 

Autres causes d'une hypercholestérolémie :

 

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Les déficits en cholestérol :

 

Un taux de cholestérol trop bas peut entraîner  :

 

 

 

 

 

Une réduction de l'hormone de stress, le cortisol, causée par un déficit du cholestérol dans l'organisme, peut, via une diminution de la glycémie, entraîner une faiblesse musculaire, des tremblements ... (hypoglycémie).

 

De préférence, un traitement anticholestérol doit être accompagné d'un contrôle strict des processus métaboliques hautement dépendants de la présence du cholestérol, tels que : les taux des protéines, d'hormones et d'électrolytes.

 

Une diminution du taux de cholestérol peut donc causer e.a. :

 

 

      • un déficit peut être responsable d'une perturbation de la croissance musculaire et squelettique, pouvant entraîner des répercussions graves sur le fonctionnement de l'organisme ;

 

      • une diminution des taux des minéralocorticoïdes, à éviter à tout prix, étant donné son impact sur la régulation du métabolisme entier :

 

        • un manque de potassium peut provoquer une faiblesse musculaire (aussi au niveau de l'intestin : corps ballonné) ;

 

        • un échange équilibré entre le sodium et le potassium dans le sang (par l'intermédiaire de l'hormone aldostérone, synthétisée à partir du cholestérol) et dans les cellules est d'une importance capitale dans le bon fonctionnement des fibres musculaires vasculaires, dans le maintien de la pression sanguine, de la fonction cardiaque et pour toute la circulation sanguine.

 

      • les statines (médicaments anticholestérol) pourraient réduire la production de testostérone et, de ce fait, perturber la sexualité chez l'homme . En outre, les statines bloquent à la fois la synthèse du cholestérol et celle du mévalonate (voir plus haut).!

 

Causes :

 

 

 

Note : une diminution excessive du cholestérol peut provoquer des lésions au niveau de la membrane cellulaire, liée à une perte de l'intégrité cellulaire. Récemment, un lien possible a été établi entre l'apparition de diplopie (vision double), de blépharoptose (affaisement de la paupière), de cataracte et d'ophtalmoplégie (paralysie des muscles oculaires) et l'utilisation de statines. Un examen annuel des yeux est recommandé . Et le corps médical est déjà longtemps averti qu'il existe un lien entre l'administration de statines et le développement de plaintes musculaires et articulaires .

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Côté pratique :

 

Suivre un régime ou faire appel aux médicaments?

 

La phobie du cholestérol alimente des conseils nutritionnels douteux, comme ceux de diminuer les corps gras et le cholestérol dans l’alimentation. Ces conseils ont-ils un effet sur votre santé ?  

 

L'approche nutritionnelle globale dans le cadre des régimes protecteurs (du type méditerranéen) ne diminue pas plus le cholestérol que les régimes classiques. Toutefois, cette approche diminue le risque relatif de mortalité. Que l'usage de statines influence la mortalité n'a pas été prouvé.

 

Même lors d'un traitement par statines, un régime de type méditerranéen reste vivement conseillé : en effet, un tel régime tempère deux effets secondaires néfastes des statines : à savoir l'augmentation de l'insuline et la baisse du béta-carotène plasmatique.

 

---> En tout cas, diminuer le taux de cholestérol en prenant des statines sans modifier son mode de vie et d'alimentation, ne change rien au pronostic cardiovasculaire.

 

Les recommandations alimentaires dans la prévention du facteur de risque lié au phénotype B sont basées sur une alimentation journalière :

 

 

 

En général, une adaptation du régime alimentaire peut limiter l'utilisation médicamenteuse ; en outre, des taux de cholestérol peu élevés (< 260mg) ne justifient pas un traitement médicamenteux à vie, mais sont suffisamment contrôlables par une adaptation du régime alimentaire.

 

Mesures nutritionnelles :

 

      • les graisses et huiles de friture

      • des graisses solidifiées (par hydrogénation d'huiles)

      • des graisses "trans" ou graisses isomérisées (ces acides gras apparaissent lorsque des huiles végétales riches en acides gras insaturés sont hydrogénées, pour les rendre plus solides à température ambiante, comme les acides gras insaturés) : margarines, fritures, biscuits de pâtisserie ou apéritif, pâtisseries industrielles, viennoiseries industrielles (croissants, pains au chocolat...), viandes grasses (mouton, porc, certaines pièces de boeuf...), préparations à base de graisses industrielles...

 

Tous ces aliments transformés contiennent des quantités importantes d'oxycholestérol. Ce dernier augmente le taux du cholestérol sanguin, des dépôts athéromateux plus importants et une réduction de l'élasticité de la paroi artérielle .

 

Attention : les graisses "trans" ne figurent pas obligatoirement sur l'étiquetage. Tout aussi dangereux, elles sont comptabilisées comme graisses insaturées, alors qu'elles ont perdu leurs propriétés et inversement acquis celles des acides gras saturés.

 

Le monde végétal fournit des composés voisins, les phytostérols, lesquels s'opposent à l'absorption du cholestérol au niveau de l'intestin (voir plus bas).  

 

 

      • augmenter la consommation des aliments riches en fibres :

        • plus de fruits et des légumes crus

        • l'agar-agar (alges): mélangé à un boisson chaude le soir p. ex.

        • le psyllium : dans le traitement de l'hypercholestérolémie légère à modérée

 

      • éviter tous les aliments à base de sucres raffinés.

 

      • réduire la consommation de mauvaises graisses :

        • en préférant des viandes maigres (volailles, boeuf maigre, poulet...) ou choisir du tofu, soja...

        • en évitant les produits laitiers entiers et limiter les demi-écrémés

        • en cas d'hypercholestérolémie : limiter au maximum la consommation d'aliments riches en cholestérol : oeufs, abats, crevettes, calmars...

 

      • manger des bonnes graisses :

        • poissons gras (hareng, saumon, maquereau, thon...),

        • graisses de cuisson à base de graisses insaturées (huiles, produits pauvres en graisses ou enrichies avec des acides gras poly-insaturés de poissons gras (oméga3/6)...),

        • consommer des amandes chaque jour (voir aussi "Les noix"),

        • l'huile d'olive : les polyphénols dans l'huile d'olive inhibent l'enzyme HMG-CoA réductase.

 

      • limiter l'absorption d'oxycholestérol d'origine alimentaire : préférer les aliments transformés et assurer un apport suffisant d'antioxydants.

 

 

 

 

 

      • vit D : la plupart des enfants et des adultes présentent une carence en vitamine D et courent donc un risque cardiovasculaire accru : laisser déterminer leur taux sanguin! Qui plus est, il résulte d'une étude que des suppléments de calcium et de vit D améliorent les taux de cholestérol et de triglycérides après la ménopause .

      • vit E en particulier les gamma et delta-tocotriénoles (e.a. dans l'huile de palme) : 1000 UI/jour, freinent la synthèse hépatique du cholestérol ;

      • vit B3 (niacine) : 1500mg/jour à libération progressive (pour éviter les flushes) augmente les taux de HDL-cholestérol de 15 à 35%

      • coenzyme Q10 : 100mg/j d'ubiquinol ;

      • citroflavonoïdes (dont des polyphénols tangérétine et nobilétine) sont des polyméthoxyflavones (PMF) aux propriétés hypocholestérolémiantes

 

      • des AGE : oméga3 : 4 à 8g/j (huile de lin et EPA + DHA) :

 

        • diminuent surtout les triglycérides de 20 à 30% ;

 

        • d'après des études, un apport journalier d'EPA/DHA peut augmenter l'HDL2 de 40%  et les taux de l'enzyme paraoxonase sérique de 10% (cette enzyme antioxydante se lie de préférence aux HDL2 : on croit que les HDL2 protègent les particules LDL contre l'oxydation) ;

 

        • sous l'influence des omega3, on constate une modification de la répartition des sous-fractions des LDL, des formes de gros volumes en cholestérol (LDL1) vers des formes de plus petite taille et de densité plus élevée mais appauvries en cholestérol (LDL2 et LDL3). On constate également une modification au niveau de la composition des plaques athéromateuses avec moins de cellules squameuses et plus de collagène, ce qui rend la plaque plus stable avec diminution du risque de formation thrombotique. C'est surtout la sous-fraction des LDL3 qui est associée au développement de l'athérosclérose... ;

 

        • attention : des apports excessifs d'AGPI peuvent subir des peroxydations (une forme d'auto-oxydation) qui entraînent d'une part une inhibition de la formation des PGI2 dans la paroi endothéliale et d'autre part une augmentation des TXA2 dans les plaquettes sanguines, facilitant ainsi l'adhésion des globules rouges et la formation des plaques athéromateuses. Il est donc recommandé d'associer toujours des antioxydants (vit E, CoQ10) à des AGPI ;

 

 

        • LA (acide linoléique) : contribue au maintien des taux sanguins de cholestérol

 

 

 

      • limiter la synthèse endogène hépatique de cholestérol :

        • Zn, Mg, vit B3, B5, B6, C, vit E, EPA/DHA

        • le policosanol : extrait de la canne à sucre, il agit sur la synthèse du cholestérol de façon similaire aux statines ; il diminue le taux de cholestérol total et de LDL-cholestérol et augmente celui de HDL-cholestérol, il réduit l'oxydation des LDL, diminue l'agrégation plaquettaire et a un effet vasodilatateur

        • l'huile d'olive : les polyphénols dans l'huile d'olive inhibent l'enzyme HMG-CoA réductase

        • Epine-vinette (Berberis vulgaris) : plante utilisée dans la médecine traditionnelle chinoise et ayurvédique ; la substance active, la berbérine, serait capable de diminuer de 13% le mauvais cholestérol

        • bergamote fruit (probablement un croisement entre une lime et une orange amère ou pomeranzen) : l'huile contenue dans son écorce exerce une action anti-cholestérol, grâce à la présence de l'enzyme HMGR (3-hydroxy-3-méthyle glutaryle CoA réductase) qui catalyse la réduction de 4 électrons de la HMG-CoA en mévalonate & (voir aussi l'étude italienne avec le Bergasterol). Sans interférence avec la production de la CoQ10 et entraînant une diminution des taux de LDL-cholestérol et une élévation des taux de la fraction HDL. En outre, l'huile de bergamote est également utilisée comme aromatisant dans le thé Early Grey.

        • la levure rouge de riz (Monascus purpureus Went) reconnue par l'EFSA : cette levure rouge contient des monacolines dont la monacoline K qui pourrait inhiber, comme une statine, la synthèse endogène de LDL-cholestérol (- 15 à 30%) sans les effets indésirables connus des statines (de douleurs musculaires à rabdomyolyse, dégâts hépatiques, troubles de la mémoire et confusion, carence en CoQ10, diabète de type 2...) & . Dosage journalier : 2 à 4 x 600mg extrait standardisé à 1.5% de monacoline K (équivalent à au moins 10mg monacoline K). La monocoline K provenant de la levure rouge de riz contribue à la stabilisation des concentrations normales du cholestérol sanguin ; cette substance a également montré une action bénéfique sur l'inflammation de bas grade et donc sur la fonction endothéliale.

 

Comme tous les remèdes végétaux, le levure rouge de riz trouve son action dans la synergie des différentes substances actives.

 

Une telle action sur déférents niveaux permet au levure rouge de riz d'agir d'une façon plus modérée (sans ou avec peu d'effets indésirables), par rapports aux statines qui agissent uniquement par une forte inhibition de la HMG CoA réductase. Contrairement à la forme lactone, la forme hydroxy-acide n'entraîne quasi pas d'effets d'intolérance.

 

Parfois on ajoute un extrait sec d'olive (forme hydroxy-acide d'hydroxytyrosol) pour ses propriétés antioxydantes  afin d'éviter l'oxydation du LDL-cholestérol.

 

Toutefois, on ne dispose pas de données suffisantes relatives à sa sécurité d'emploi à long terme...

 

Note :

La citrinine, un métabolite secondaire, ne contribue pas à l'action biologique mais est une mycotoxine produite par la levure Monascus comme antibiotique contre des bactéries. La citrinine est un toxique rénale et hépatique chez l'homme et ne peut donc plus se trouver dans un supplément alimentaire. Les patients présentant une maladie hépatique et les femmes enceintes ne doivent pas utiliser la levure de riz rouge.

 

Depuis le 28 octobre 2018, un avertissement doit être mentionner sur  les emballages externes : Ce produit ne convient pas aux femmes enceintes ou allaitantes, aux enfants et adolescents, aux personnes de plus de 70 ans, aux personnes ayant des problèmes hépatiques, rénaux ou musculaires, aux personnes prenant des médicaments qui peuvent donner lieu à des interactions (ex : hypocholestérolémiants), aux personnes intolérantes aux statines. En cas de doute, veuillez demander conseil à votre médecin ou à votre pharmacien. »

 

      • limiter la production excessive de LDL-cholestérol : pommes , flocons d'avoine , sitostanol, ail, Mg, exercices physiques...;

      • freiner la formation de plaque athéromateuse : antioxydants, vit C (fait abaisser les taux de LDL et augmenter les HDL), bromélaïne (= pipecleaner...) ;

      • inhiber la formation d'AGE : bromélaïne, papaïne, régulateurs de la glycémie (FTG, Cr, Zn, Mn) ;

 

      • stimuler l'absorption des TAG par les tissus musculaire et cardiaque : vit C, carnitine ;

      • stimuler l'évacuation des AGE par des macrophages : stimuler l'immunité avec des oméga3 et des oméga6 (AGPI), vit E, Se...;

      • stimuler la conversion de l'homocystéine vers la taurine (recyclage) : vit B6, B9, B12 ;

      • ....

 

 

      • activer le métabolisme du cholestérol en stimulant la formation d'acides biliaires ;

 

      • produits alimentaires à base de bénécol (max. 3g/jour ; phytostérols) et leurs dérivés, les stanols, naturellement présent dans des céréales, des huiles végétales, grains et noix et dans les légumes riches en caroténoïdes tels que brocoli, épinards, carottes, cresson, céleri, tomates, paprikas ... : ils freinent l'absorption intestinale du cholestérol dont l'efficacité à court terme a été prouvée (diminution de 5 à 15% des taux du LDL-cholestérol). Toutefois, leurs effets à long terme sont inconnus : il existe un risque d'inhibition de l'absorption de béta-carotène et certaines études suggèrent qu'une utilisation excessive pourrait favoriser, comme avec le cholestérol, le développement d'athérosclérose... (ces produits ne présentent aucun intérêt pour ceux dont le taux de cholestérol est normal ou avec un repas sans cholestérol) ; La supplémentation de phytostérols est contre-indiquée chez l'enfant < 5a. (étant donné le risque de cholestase) et en cas de grossesse et d'allaitement .  

 

      • soja : le remplacement total ou partiel de la viande par des protéines de soja (au moins 25g/jour) contribue à la réduction du cholestérol total et du LDL-cholestérol, de même que les boissons de soja (via isoflavones) ; d'après une étude menée au Royaume-Uni, il résulte que plusieurs aliments tels que le thé vert, les stérols végétaux et les protéines de soja ont une influence importante sur le taux sanguin de cholestérol total (jusqu'à un taux inférieur à 200mg/dl) et sur le taux de LDL-cholestérol (jusqu'à un taux inférieur à 100mg/dl) .

       

Mesures de mode de vie :

 

 

      • bouger suffisamment ou faire du sport a une influence sur le métabolisme lipidique : en effet, des études montrent que des variations physiologiques peuvent se manifester avec augmentation des taux de Lp(a) et de HDL2 chez des personnes pratiquant des efforts physiques importants .

 

 

      • une exposition suffisante aux rayons solaires est indispensable dans la formation de cholestérol sulfate (toutefois l'application d'écrans solaires peut empêcher l'action des rayons UVB : voir "Vitamine D"). La meilleure source alimentaire de cholestérol et de soufre est l'oeuf.

 

 

 

      • le stress nécessite la synthèse de cortisol en abondance par les glandes surrénales et nécessite une synthèse accrue de cholestérol avec pour conséquence un risque accru d'oxydation des LDL.

      • le diabète élève la concentration sanguine en glucose et stimule les réactions inflammatoires des LDL présents à des taux normaux.

      • le tabac favorise le stress oxydant et accélère l'oxydation des LDL.

      • l'obésité prédispose à l'inflammation vasculaire, notamment de la paroi artérielle.

      • l'angiotensine II sécrétée lors de l'hypertension artérielle possède une action pro-inflammatoire.

 

Médicaments (hypolipidémiants) :

On prescrit trop facilement des médicaments anticholestérol (INAMI : 400 millions € en 2009) : d'après des études scientifiques, il en résulte que seul 1 patient traité sur 20 retire des avantages de son traitement par hypolipidémiants et parvient à prévenir une affection cardiovasculaire. Le centre de la médecine générale de la VUB avance la considération de 6 facteurs de risques dans la détermination de la nécessité d'un tel traitement : sexe masculin, hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme, diabète, antécédents coronaires familiaux. Les patients appartenant aux deux derniers groupes doivent toujours être traités par hypolipidéminants. Pour les autres, on considère qu'une présence d'au moins 3 sur 4 d'autres facteurs de risque justifie la prise en charge. Par rapport aux modèles Framingham (E.U.) et Score (EU), cette approche simple entraîne une meilleure identification des patients à risque . En tout cas, un traitement médicamenteux n'exclue pas la nécessité éventuelle de modifier les habitudes alimentaires et le style de vie (voir plus haut).

 

Toutefois, des statines (médicaments anticholestérol) augmentent le risque de diabète de 9% ; les statines pourraient élever les taux de glucose et d'insuline dans le sang, ce qui augmente le risque d'affections cardiaques. Ce que les statines devaient justement combattre... En outre, les statines semblent diminuer les taux de vit D (le cholestérol est indispensable dans la synthèse de la vit D) et ceux de l'ubiquinole (Q10) qui joue un rôle dans le maintien des taux du glucose dans le sang (glycémie).

 

Via la même route de mévalonate, les statines freinent également la synthèse de la vit K2 (la conversion de K1 en K2).

 

La vit D gère l'absorption du calcium, tandis que la vit K2 détermine son usage. En cas de carence en vit K2, le calcium, absorbé à l'aide de la vit D, peut donc se retourner contre l'organisme en favorisant la sclérose des coronaires au lieu de renforcer les os, et l'hypertension.   

 

A ces endroits, en présence suffisante de vitamine K2, c'est la protéine matricielle Gla ou MGP (de Matrix Gla protein) vasculaire qui subit une carboxylation. La protéine carboxylée Gla freine le dépôt de calcium dans la plaque. La vitamine K2 aide ainsi à éviter la précipitation de calcium sur les parois vasculaires et le développement d'une athérosclérose (elle rend donc la plaque plus stable) et d'une sténose aortique et mitrale.

 

Certains antibiotiques macrolides (clarithromycine, erythromycine) inhibent le métabolisme des statines, entraînant leur accumulation dans le sang et provoquant des dommages aux reine et aux muscles. Un autre macrolide, l'azithromycine,  n'interfère pas avec le métabolisme des statines .

 

Le score du risque cardio-vasculaire du patient peut être calculé à l’aide des tables de risques SCORE adaptées à la situation belge (SCORE : Systematic Coronary Risk Evaluation). Il permet de déterminer le risque d'un patient donné de décéder d'un incident cardiovasculaire endéans les 10 ans sur la base de 5 paramètres : l'âge, le sexe, le tabagisme, la tension et le taux de cholestérol total dans le sang.

Un outil mis au point par le centre de médecine de la VUB : "Avez-vous-du cholestérol?".

Le cholestérol : plus c'est bas, mieux c'est? Et si ce dogme était faux?

 

 

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